一例犬胫骨骨折外固定支架治疗体会

摘要：外固定支架在小动物临床上应用已有多年，和传统内固定相比，由于其符合现代微创治疗和生物学复位的理念，在处理一些复杂性骨折上具有一定的优势。而外固定支架所带来的缺点和风险也同样高于传统手术，由于该技术本身对护理的要求就比较严苛，加之动物难于管理和不确定的因素较多，并非是兽医师首选或是青睐的一种临床技术。

关键词：犬， 隐动静脉，隐神经，外固定支架

一、病例介绍

今年初我院接手一车祸转院病例，贵宾犬，5岁，4KG，雄性未绝育，临床检查意识清晰，生命体征稳定，收缩压120mmHg，神经学检查无异常，站立不能，腹部大腿多处皮下淤血，开放性外伤若干，左后肢胫腓骨中段触诊明显骨摩擦音，关节活动无异常，先后重摄了X光，血检CBC，生化检查（图1）

（图1）

随即对该犬又做了超声快速扫查，膀胱完整充盈，未见内出血迹象。与畜主商讨后决定先做外伤的处理和骨折外包扎固定，同时留置导尿管和输液支持治疗，观察生命体征3天，会诊讨论后续的治疗方案。

二、术前骨折及治疗方案的评估

对于胫骨中段粉碎性骨折伴错位，非开放性骨折（皮肤有多处破损）的成年小型动物，传统内固定修复可能对组织的损伤和血供的破坏较多，对于这样复杂的骨折来说可能不是最好的选择，而外固定支架在胫腓骨软组织覆盖较少，矫正相对较容易，特别是对于这种复杂性骨折，恢复期可能比较漫长的病例优势是显而易见的。

1．外固定支架的定义：在骨折线两端经皮肤穿入固定针，再用连杆和钢针固定器将裸露在皮肤外的针端连结起来，对骨折进行固定的一种治疗方式。

2．外固定支架运用的优点：对骨血供破坏少，对软组织覆盖影响少，取出植入物更方便，可以后期加压与调整，手术操作简单。

3．外固定支架运用的缺点：存在针道感染的风险，有钢针松动或折断的可能，穿过肌肉和跨越关节对组织有不同程度的影响，术后管理频繁难于护理，不同程度影响活动和美观。

在充分的评估和告知之后，畜主决定对该犬实行骨外固定支架进行矫正修复，同时承诺承担护理风险和可能的并发症。

三、手术治疗

1．基础治疗

0.9%N.S，克林霉素，普维康，水溶维生素作为术前的治疗。

2．手术准备

①　了解胫腓骨周围主要的血管和神经分布。（图2）

②　耗材的选择：单边和中间型不锈钢骨皮质螺纹针，钛合金钢针夹头，钛合金通用棒连接夹头以及碳纤维直型棒，这样选材的目的是考虑坚固的同时尽量减轻外固定支架所带来的负重。

③　计划采用（图3）方法对该犬进行骨折的固定。

（图2）

（图3）

3．手术过程

①　美托咪定麻醉前镇静止痛，静注丙泊酚诱导麻醉，气管插管，异氟烷维持麻醉，心电监护，术中维持输液。

②　保定剃毛备皮，术部消毒，肢体末端无菌自粘绷带包扎，术部创巾隔离。

③　在离预钻孔位置1CM处，胫骨干前缘做一切口，清除车祸挤压损伤的皮肤，依次分离至断骨处（不分离骨膜）。提供整复视野和空间，进行初步的骨折复位。

④　在钻孔位置皮肤切小口，使用比固定针直径稍小的钻头分别在断骨两端预钻孔，穿透两侧皮质骨，预置的各个固定针尽量保持在一个平面以减少不必要的应力干扰（如不在一平面后期可调整固定夹头的方向），固定针距离断面要保持骨直径一半以上距离，且要观察断面附近是否带有骨裂，需严格避开。各针距保持1CM以上距离防止骨裂骨折的发生，之后依次植入钢针，固定针的针尖穿过对侧皮质骨即可，螺纹在中间的固定针则尽量保持两边等距。

⑤　使用固定夹和直连杆将各个钢针连接，不要锁死，配合预置的切口提供的视野，进行骨折矫正的微调，直到复位满意后锁定夹头。之后常规闭合切口。

⑥　进针处皮肤缠绕抗菌素棉花，防止继发感染。

四、术后护理

1．术后佩戴伊丽莎白圈，限制其活动，抗菌包扎3天。

2．口服补钙。

3．术后克林霉素，普维康抗菌消炎镇痛5天，伤口恢复良好，生命体征稳定，食欲排泄一切正常，住院观察10天后出院。

4．建议主人适当按摩腿部肌肉，防止肌肉萎缩和功能性退化。恢复期间严禁洗澡，保持伤口清洁，需制动和预防突发性应力因素的损伤。

（手术前后对照和术后10天生活照）

五、术后追踪

术后2周来院检查伤口恢复良好，拆除缝线，检查夹头松紧和X光复查。2周后再次X光复查，无错位，骨痂形成不明显，但行走已无异常，例行检查外固定夹头松紧，由于畜主大部分时间居住外地，之后的复查和护理工作就在当地附近的宠物医院进行，回馈行走无异常，能蹦能跳，期间洗过澡，但是针孔无感染迹象，告知仍需限制其激烈运动，清洁工作也需谨慎操作。

今年7月畜主来医院复查，畜主表示一个月前从床上跳下后，腿不愿意着地，但是3天后又恢复行走了，之后在当地医院复查时显示钢针断裂2根。根据临床检查触诊骨折处有骨痂形成，轻度隆起，随之进行X光的复查，可见2处钢针断裂，骨干有轻度错位，有骨痂形成。考虑到该犬目前能自然行走且能承受一定的应力，告知主人必须严格制动，避免应力冲击，建议关笼静养一个月后复查X光。一个月后骨痂形成明显，因为断针对皮肤有磨损，建议拆除断裂的钢针，而断裂的无法取出的部分则保留在骨干内，同时考虑一个月后拆除外固定支架（图4）。

拆除外固定支架，需要在镇静或是麻醉的状态下进行。先是分离固定夹和固定杆，然后将固定针旋转拔出体外，而中央螺纹的双侧固定针则是剪断一侧针，充分消毒后再旋转拔出体外。针孔无需缝合，如有出血可压迫止血，损伤的组织可涂抹抗菌素软膏做包扎维持48小时，之后常规消毒清创即可。

（图4）

六、总结思考

1．通过对此病例回顾和总结，我们可以看到外固定支架在小动物上应用上的优缺点被完整的表现出来。外固定支架是遵循微创生物学固定的一种技术，无需强求解剖复位的精准，对组织和血供破坏较少，通过形成大量骨痂达到骨骼二期愈合，特别是对于一些复杂的粉碎性骨折，在尽少可能破坏骨血供的情况下对于后期愈合是至关重要的。而支架的难于管理在动物身上也被无限放大，此病例中畜主对该犬的护理和管制做的并不好，也没有完全遵从医嘱，觉得动物在手术后能够自由行走，也没有疼痛，就让其自由活动，从而在恢复前期发生了在外力冲击下导致钢针断裂的情况，且期间多次洗澡，平时也自由出入草坪，增加了感染的风险，但所幸的是最终并没有造成严重的后果，其结果还是让人满意的。

2．在骨折部位和类型不复杂的情况下，外固定支架的应用可以借助C型臂对骨折进行闭合整复，即不切开皮肤的情况下，对骨折进行复位穿针和固定，这也是外固定支架运用的一大优点，符合微创和生物学固定的理念，对组织损伤小，断骨端血供破坏少，从而有利于骨折的愈合。

3．值得注意的一点是，虽然外固定支架对软组织损害影响较小，但是不可避免要穿过肌肉造成损伤，特别是在肌肉较发达部位的运用（如股骨，肱骨），一定要先对骨折先进行复位，让肌肉充分得到伸展，回归到正常的生理位置，然后再进行穿针固定。反之，如果在肌肉没有伸展开的时候就进行穿针固定，那么当你开始对骨折进行复位后，肌肉造成的损伤会更大且后期会对外固定支架造成非生理性应力，从而影响支架的稳定性甚至造成手术的失败。

参考文献

1)        《AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat》

2)      《犬猫骨骼与关节手术入路图谱》

3)      《小动物外科手术护理技术与概念》